Chirurgie de la Hanche et du Genou



LES PROTHESES DE GENOU

Les chirurgiens et les industriels ont fait des avancées technologiques remarquables au cours des dernières années. La qualité des matériaux utilisés a été améliorée, les techniques chirurgicales ont été affinées, l’informatique et la chirurgie robotisée ont fait leur entrée dans les blocs opératoires. En conséquence, les chances de succès de cette intervention ont été grandement augmentées.

En France, environ 60000 prothèses de genou sont posées chaque années, dans la plupart des cas pour une arthrose du genou évoluée (40% des personnes de plus de 60 ans sont atteintes d'arthrose du genou. Elles ne seront - heureusement - pas toutes "chirurgicales")

Les prothèses de genou peuvent être unicompartimentaires ou tricompartimentaires et sont indiquées suivant le type d'arthrose que vous présentez. Votre bilan radio-clinique permettra de connaître le type de prothèse la plus adaptée à votre cas.


LES INDICATIONS DE LA PROTHESE DE GENOU

Se posera la question de la mise en place d'une prothèse de genou lorsque :

- Les douleurs seront quotidiennes et invalidantes avec un retentissement sur la vie familiale, sociale, professionnelle voire sportive.
- Les traitements médicaux ne seront plus efficaces ou qu'ils sont contre-indiqués ou que leur prise au long court risque d'entrainer des complications médicales

Seul le patient lui-même est susceptible d'effectuer cette démarche. Le chirurgien ne fait que "valider" avec le patient la légitimité de l'indication.

Il est inutile d'attendre trop longtemps si les conditions expliquées si dessus sont présentes. En effet la raideur plus importante et la diminution de la force musculaire vont rendre la rééducation parfois plus longue et plus difficile. La meilleure récompense du chirurgien étant cette phrase souvent dite après la pose d'une prothèse : "si j'avais su, je l'aurais fait avant..."


LES COMPOSANTS D’UNE PROTHESE TOTALE DE GENOU

Dans une prothèse totale de genou, toutes les parties de votre articulation sont remplacées par des composants artificiels.

Dans la plupart des cas, ils sont de 2 natures :
  • métallique pour la partie "remplaçant" le cartilage (on parle de resurfaçage).
  • polyéthylène pour la partie entre les composants métalliques.

Le type d’implant doit être adapté à chaque cas particulier, en ce qui concerne sa forme, sa taille, la nature des matériaux entrant dans sa composition, son revêtement extérieur et la technique chirurgicale à employer.

Les composants peuvent être fixés avec ou sans ciment chirurgical.

Des cas exceptionnels d'allergie à un des composants métalliques entrant dans la fabrication des implants (en général le cobalt) ont été rapportés. Si vous savez que vous êtes allergique à un de ces métaux, il vous faut impérativement me le signaler. Il existe des solutions concernant le choix de l'implant. Vous trouverez en cliquant ici la composition chimique des implants que j'utilise.

La stabilité de la prothèse est assurée par les ligaments et l'ensemble des tendons reliant les muscles à l'os, notamment l'appareil extenseur du genou formé par le quadriceps, la rotule et le tendon rotulien. C'est dire l'importance de respecter les structures anatomiques péri-articulaires comme le fait parfaitement la voie d'abord mini-invasive.











La durée de vie des prothèses de genou moyenne attendue est maintenant de 15 à 20 ans. Elle dépend, en partie, du bon usage que vous en ferez, notamment en ce qui concerne les activités sportives.

Vous trouverez en cliquant ici des renseignements techniques supplémentaires sur les implants que j'utilise habituellement.


LES PARTICULARITES TECHNIQUES

CHIRURGIE MINI INVASIVE

Cette technique chirurgicale acquise aux Etats-Unis, ayant fait l’objet d’un diplôme international et mise à jour chaque année m'a permis de réduire l’incision de plus de moitié et de préserver intégralement les muscles périarticulaires lors de la mise en place d’une prothèse de genou.

Elle permet une diminution des pertes sanguines pendant l’intervention chirurgicale, une diminution de la douleur post-opératoire, une récupération plus rapide de la mobilité articulaire et une réduction de la durée moyenne de séjour. Cette technique est utilisée par mes soins de manière courante depuis 2005. Elle s’applique à la plupart des patients.

CHIRURGIE ASSISTEE PAR ORDINATEUR

Mon expérience dans ce domaine a été acquise dès 1999 avec la chirurgie robotisée. Elle a été affinée depuis avec l’utilisation des dernières techniques informatiques permises en étant membre de la société savante internationale et de sa branche française dès sa création (International Society for Computer Assisted Orthopaedic Surgery) et bénéficiant ainsi de nombreux échanges avec les chirurgiens internationaux rompus à cette technique.

Elle permet d’avoir un contrôle informatique (on parle de chirurgie naviguée) de la bonne réalisation de la mise en place de la prothèse, en vérifiant à chaque étape le bon positionnement des implants.

ANCILLAIRE SUR MESURE

Dans certains cas, il faudra utiliser un ancillaire (outils permettant la mise en place de la prothèse) sur mesure. Vous aurez alors à réaliser un scanner ou une IRM, avant de vous faire opérer, permettant la fabrication de ces pièces en environ 6 semaines. Cette technique chirurgicale particulière est réalisée par mes soins depuis 2008.

RECUPERATION RAPIDE APRES CHIRURGIE (RRAC)

Mise en place à la fin de l’année 2014, cette technique permet de réduire l’hospitalisation au minimum (0 à 2 jours), de commencer votre rééducation le jour de l’intervention, et de rejoindre directement votre domicile. Elle a révolutionné la prise en charge « classique » jusqu’alors effectuée. Elle est tellement importante à mes yeux et a tellement modifié la prise en charge des prothèses (de genou et de hanche) qu'elle fait l'objet d'une rubrique spéciale que je vous invite à consulter. Cliquez ici : Récupération rapide après chirurgie (RRAC) pour vous y rendre.

Elle fait également l'objet de conférences que je donne régulièrement dans le cadre de l'enseignement post-universitaire aux médecins généralistes.
Elle fait aussi l'objet d'un enseignement que je dispense également régulièrement à mes confrères chirurgiens désireux d'apprendre cette nouvelle technique.

CHIRURGIE PROTHETIQUE AMBULATOIRE

Mise en place au deuxième semestre 2016, elle est devenue pratique courante dans mon activité prothétique de la hanche comme du genou. Elle permet de rentrer à son domicile le soir même de son intervention. Usuellement pratiquée aux Etats-Unis, cette technique peut être maintenant proposée à environ deux patients sur trois pour les prothèses de hanche et un patient sur deux pour les prothèses de genou.
Des cliniques hyper-spécialisées dans cette chirurgie ambulatoire ont vu le jour récemment, comme la clinique Monticelli-Vélodrome à Marseille, qui a ouvert ses portes en novembre 2016.

Pour en savoir plus cliquez ici


BENEFICES D’UNE PROTHESE TOTALE DE GENOU

Une fois votre rééducation achevée, vous retirerez le bénéfice de votre intervention, notamment :

  • Diminution et même absence de douleurs
  • Mouvements et donc mobilité accrue. Ces degrés de mobilité articulaire seront d'autant plus faciles à obtenir que le genou n'est pas trop raide avant l'intervention et que la participation du patient est active lors de la rééducation, qui est donc très importante
  • Force augmentée du membre inférieur
  • Qualité de vie améliorée
  • Reprise des activités sportives : marche, marche nordique, randonnée, vélo, équitation, ski de fond, natation, golf...
    En ce qui concerne le tennis il est possible de le pratiquer si le niveau initial était bon, en privilégiant les surfaces comme la terre battue et au mieux en double. Il en est de même pour le ski alpin : oui si le niveau était bon
    Enfin il faut éviter les activités à fortes sollicitations comme le jogging ou les sports de contact, pour éviter d'endommager la prothèse et donc de significativement diminuer sa durée de vie


LES RISQUES LIES A LA PROTHESE DE GENOU

Comme avec n’importe quelle chirurgie majeure, il y a des risques potentiels. Il est important que vous soyez au courant de ces risques avant que la chirurgie ait lieu. Il vous en sera fait état lors de votre consultation.

Citons les plus fréquents :

L’infection. Complication peu fréquente (environ 1% selon les séries). La contamination bactérienne peut se faire par le patient lui-même ou bien par l'environnement. Des problèmes infectieux peuvent aussi survenir à distance du geste chirurgical. Une excellente hygiène est la règle lorsque l’on est porteur d’une prothèse de genou.

En effet une infection quelconque, dentaire, urinaire, digestive, pulmonaire, cutanée ou autre, peut conduire à infecter votre prothèse.

Il est donc impératif que votre médecin traitant soigne avec attention tous les foyers infectieux potentiels que vous pouvez développer au cours de votre vie.

Phlébite – Embolie pulmonaire. Pour prévenir ces risques liés à l’existence de caillots sanguins, il vous sera prescrit un traitement anticoagulant après la chirurgie. Le kinésithérapeute, suivant les instructions du chirurgien, vous invitera à marcher dès les premières heures post opératoires pour diminuer ce genre de problème.

Hématome. C'est un phénomène normal. Cela devient une complication lorsqu’il est trop important et/ou qu’il comprime les tissus de voisinage. Il peut faire l'objet, très rarement, d'une réintervention pour l'évacuer.

Algodystrophie. Il s'agit d'un déréglement du système neurovégétatif. Elle survient en général sur certains terrains psychologiques. Elle devra faire l'objet d'un suivi par un algologue. Elle guérit toujours mais très lentement. Elle interfère avec la rééducation.

D’autres complications sont de fréquence exceptionnelle et peuvent être résumées comme suit :

  • Les complications liées à la technicité du geste opératoire, du geste anesthésiologique, à la défaillance ou à l’usure du matériel implanté,
  • Les lésions neurologiques et vasculaires per ou post-opératoires.
  • Les complications fonctionnelles liées au non-respect des consignes post-opératoires (délais d’immobilisation, de suspension d’appui, de modalité de rééducation...)
  • Les complications liées à la décompensation de tares d’autres appareils (digestif, cardio-vasculaire, pulmonaire, neurologique, dermatologique, endocrinologique, rénal...)

La législation impose aux chirurgiens de vous communiquer les risques de votre intervention. Le fait de vous informer loyalement n'en augmente pas le taux et le fait de vous les cacher n'en diminue pas non plus le taux.

C'est ainsi qu'il faut savoir que cette intervention apporte, dans la majorité des cas un bénéfice significatif lorsque l'indication a été bien posée et que sa réalisation a été parfaitement réalisée.


COMBIEN DE TEMPS FAUT-IL POUR SE RETABLIR ?

Votre hospitalisation s'effectuera soit dans le service de chirurgie ambulatoire, pour un retour à domicile le jour même de l'intervention, soit dans le service de chirurgie où vous resterez un à deux jours.
Le temps de rééducation s’écoulera sur environ deux mois. Celle-ci s'effectuera au cabinet de votre kinésithérapeute.

Dans le service, dès les premières heures post-opératoires, des massages et de la rééducation par un kinésithérapeute seront entrepris. C’est sous son contrôle que vous effectuerez vos premiers pas dès l’après midi même de votre intervention. Vous apprendrez progressivement à marcher avec une ou deux cannes anglaises, voire même sans cannes. Dans le même temps le kinésithérapeute contrôlera vos progrès au niveau de l’extension et de la flexion de votre genou. Le jour même ou le lendemain de l’intervention, suivant vos aptitudes, la rééducation dans les escaliers sera débutée. Dès que vous aurez rempli tous les critères de la Récupération rapide après chirurgie (RRAC) vous serez autorisé à rentrer chez vous.

Entre la 4e et la 6e semaine, les 90° de flexion doivent être obtenus. Si vous êtes en « retard » sur votre programme, ne vous inquiétez pas, je vous reverrai à la visite de contrôle et jugerai s’il est nécessaire de vous aider en mobilisant votre genou : à ce moment précis, les adhérences qui gênent vos progrès et rendent votre genou douloureux peuvent être facilement rompues par manipulation réalisée sous analgésie en ambulatoire. Ce petit geste vous permettra alors de gagner du temps, de diminuer les douleurs liées à la rééducation et de vous remettre « sur les rails ».

Selon votre métier, il sera possible de reprendre vos activités professionnelles à partir d’un mois post opératoire. A trois mois, vous serez en mesure de marcher sans canne et sans boiterie. Vous serez alors autorisé à reprendre vos activités plus exigeantes.

Vous serez recontrôlés à un an de votre intervention. La surveillance, après cette période, s’effectuera tous les deux ans. Elle est d’une extrême importance. Elle comporte une visite et une radiographie qui permet de vérifier que l’évolution s’effectue de manière normale.

Vous ne devez pas négliger ces visites de contrôle, source d’un bon résultat conservé dans le temps. Il en sera fait le rapport écrit à votre médecin traitant.


REEDUCATION PRECOCE D'UNE PROTHESE DE GENOU

Ce type de rééducation est spécifique des prothèses de genou mises en place avec une technique de voie d'abord mini-invasive, préservant les muscles et tendons, et d'une technique chirurgicale spécifique permettant la Récupération rapide après chirurgie (RRAC).

Ce protocole de rééducation a été élaboré en collaboration avec Monsieur Benjamin Thomas, kinésithérapeute et le centre de kinésithérapie du Frioul.

Dès le jour de l'intervention (4 à 6 heures après environ), vous effectuerez votre premier lever avec le kinésithérapeute. L'objectif est un retour à domicile précoce. Il sera possible si tous les critères kinésithérapiques, qui seront détaillés plus loin, sont remplis. Ces critères sont obtenus en général dans les tous premiers jours post-opératoires.

Il est donc très important que vous soyez "en tenue" pour effectuer votre première rééducation : n'oubliez pas d'apporter vos cannes anglaises et de porter des chaussures fermées (au mieux des baskets). Vous n'aurez plus de perfusion, vous n'aurez pas de redons, vous serez donc invités à vous habiller aves des vêtements amples. Vous dinerez assis normalement "à table", pas dans votre lit. N'oubliez pas : vous n'êtes pas malade, vous êtes un ou une opéré.

Le retour à domicile précoce est primordial, l'évolution des techniques opératoires et de prise en charge péri-opératoire permettent des suites opératoires simplifiées et avec moins de risques pour le patient.

PHASE 1 (jour de l'opération)

Le retour du bloc opératoire se fait sans redons. Une bande de contention est posée sur le membre inférieur et sera retirée au deuxième jour.

5 critères :
  • Transfert seul, du lit à la position debout, et retour
  • Verrouillage du genou tendu
  • Flexion du genou à 90° (angle droit)
  • Marche seul avec 0,1 ou 2 cannes dans le couloir, sans attelle
  • Montée et descente des escaliers

Lors des premiers temps, l'application d'une poche de glace est très utile. Lorsqu'elle n'est plus froide, ou en cas d'oubli, n'hésitez pas à la demander au personnel.

PHASE 2 (chez le kinésithérapeute)

  • Mobilisation passive de la rotule
  • Mobilisation passive en flexion/extension (manuelle, allongé, assis au bord du lit), apprentissage de l'auto-rééducation assis
  • Verouillage du genou au lit (écrase coussin)
  • Marche avec appui
  • Montée et descente des escaliers
  • Conseils

Les 5 critères de la phase 1 étant obtenus, le retour à domicile est possible.
La suite de la rééducation s'effectuera par un kinésithérapeute à son cabinet.
Quelques rares cas particuliers peuvent nécessiter une prise en charge en établissement de soins de suite (SSR). Ces cas répondent à des critères "d'éligibilité" très précis et imposés par les caisses primaires d'assurance maladie. Seules les personnes remplissant ces critères pourront aller en soins de suite faire leur rééducation.


PROGRAMMES D'AUTO-REEDUCATION

Ces programmes d'auto-rééducation ont été élaborés en collaboration avec le docteur Jérôme Villeminot.

AUTO-REEDUCATION DES PROTHESES DE GENOU

Téléchargez
ici le questionnaire de satisfaction de la consultation pré-opératoire