Chirurgie de la Hanche et du Genou



ARTHROSE : GENERALITES

L’arthrose n’est pas une fatalité liée à l’âge. C’est une dégénérescence des articulations qui ne fait pas partie de leur processus normal de vieillissement. L’arthrose cause des dommages irréversibles du cartilage qui ne peuvent pas se réparer. Des fissures, des ulcérations, se produisent alors en son sein aboutissant finalement à sa disparition. L’articulation devient ainsi « grippée ».


COMMENT FONCTIONNE L’ARTICULATION DE LA HANCHE ?

La hanche est la plus grosse articulation du corps. Actionnée par des muscles puissants, c’est une articulation impliquée dans la plupart des mouvements. L’articulation de la hanche est un mécanisme remarquable. Elle se compose de la tête arrondie du fémur (os de la cuisse) s’emboîtant dans une cavité : le cotyle, appartenant au bassin. Dans une articulation saine, le cartilage recouvre la tête du fémur et le cotyle. Ce revêtement absorbe les contraintes et assure un parfait glissement des éléments de l’articulation pour permettre les mouvements sans douleur et sans effort.

Cette articulation est renforcée par des ligaments. La hanche saine est fermée par un sac, appelé capsule, qui abrite la synoviale qui produit un liquide de lubrification contribuant à la douceur des mouvements.

Chaque fois que vous marchez, que vous vous couchez, que vous vous penchez, que vous vous accroupissez ou exécutez des mouvements apparemment simples, vous êtes dépendants de votre hanche. Quand elle est saine, vous n’avez pas conscience du travail qu’elle effectue pour vous. Mais une fois qu’elle commence à devenir raide et douloureuse, et que vous limitez certaines activités, vous réalisez alors ce que veut dire « liberté de mouvement ».








L’ARTHROSE DE HANCHE

Vous pourrez alors ressentir, à des degrés divers, selon le stade de l’arthrose :
  • des douleurs dans la hanche, dans l’aine, dans la fesse, le long de la cuisse, voire dans le genou.
  • une diminution de la mobilité articulaire (difficulté pour se couper les ongles des pieds, pour se chausser…)
  • une plus grande fatigabilité à la marche, une boiterie à l’effort, la nécessité de vous soulager par l’usage d’une canne.

Vous allez alors limiter vos activités quotidiennes, devoir modifier vos habitudes et avoir la sensation d’être vieux.





TRAITEMENT DE L'ARTHROSE DE LA HANCHE

Les règles hygiéno-diététiques

  • Perte de poids en cas de surcharge pondérale
  • Il n'est pas recommandé d'arrêter les activités physiques, bien au contraire. Des activités comme la marche, le vélo ou la natation sont bénéfiques, sans excès évidemment.
  • L'usage d'une canne peut s'avérer utile surtout en cas de crise inflammatoire. Elle doit être portée du côté de la hanche saine.
  • Une talonnette peut être utile en cas d'inégalité des membres inférieurs. Il faut cependant se méfier de l'arthrose lombaire qu'elle a pu induire et qui pourrait devenir douloureuse en cas d'utilisation d'une talonnette de compensation. Seul votre chirurgien peut être à même de correctement vous orienter.

Le traitement de fond

  • Les médicaments anti-douleurs
    On prescrit, à la demande suivant le résultat obtenu, des antalgiques de palier 1 (paracetamol) ou de palier 2 (tramadol, opium), éventuellement associés pour une courte période à un anti-inflammatoire à dose "filée" (c'est à dire un jour sur deux ou un jour sur trois)
  • Les chondroprotecteurs
    Ils sont à base de soja et d'avocats (Piasclédine®), à base d'extraits de cartilage : chondroïtine sulfate (Structum®, Chondrosulf®) ou extraits d'une plante : la diacéréine (ART 50®, ZONDAR®). Ces médicaments ne sont plus remboursés par la sécurité sociale. Ils sont d'action lente et leur bénéfice n'est donc pas immédiat. Leur efficacité est variable suivant les personnes.
  • En ce qui concerne les infiltrations : quelques médecins, plus souvent radiologues que rhumatologues, peuvent vous proposer des infiltrations intra articulaires de la hanche, soit avec des corticoïdes, soit avec de l'acide hyaluronique. L'analyse de la littérature internationale et mon expérience personnelle ne poussent pas dans cette voie. En effet, à l'inverse du genou, la balance bénéfice/risque penche nettement dans ce domaine en défaveur de ce traitement : non seulement les infiltrations sont le plus souvent inefficaces, mais surtout elles entraînent une augmentation significative des complications infectieuses après la mise en place d'une prothèse, qui sera de toute façon indispensable, même en respectant un délai de six mois après la dernière injection.

La chirurgie

Elle devient nécessaire en cas d'échec des traitement médicaux bien conduits.
Elle n'est dans ce domaine que prothétique.
Il n'y a plus de place pour les interventions conservatrices de type ostéotomie qui ont été proposées dans le passé.
Cliquez ici pour aller au chapitre référent.


COMMENT FONCTIONNE L'ARTICULATION DU GENOU

L’articulation du genou représente la jonction articulaire entre le fémur et la jambe. C’est une articulation formée de trois parties qui permet, grâce à sa forme, la flexion extension du genou. La rotule fait la jonction entre le quadriceps et le tendon rotulien.

Le fémur est en relation avec le tibia par les condyles interne et externe qui s'articulent avec les plateaux tibiaux interne et externe. On parle de compartiment interne et externe.

Le troisième compartiment du genou est celui de la rotule qui s’articule avec le fémur par l’intermédiaire de la trochlée pour former l’articulation fémoro-patellaire.

La stabilité du genou est assurée par la congruence naturelle entre les trois compartiments du genou, par la musculature autour de l’articulation et également par la capsule articulaire. Les ligaments sont aussi capitaux pour l’articulation, en particulier les ligaments croisés.







L'ARTHROSE DU GENOU

A quoi sert le cartilage

Le cartilage est la surface de glissement de l’articulation, il est baigné dans le liquide synovial. Il a aussi une fonction d’amortissement des chocs lors de la marche.

L’arthrose est la disparition du cartilage

Le cartilage devient de plus en plus mince pour disparaître complètement par endroit ou même sur toute la surface de l’articulation. A un stade d’usure supérieur, il se produit des trous (géodes) dans l’os lui même. Or, la mobilité de l’articulation dépend de la présence de cartilage.

Les causes d’arthrose les plus fréquentes

  • les troubles d’axe : genu varum (jambes arquées), genu valgum (jambes en X)
  • le surmenage articulaire, soit par une activité intense, soit par un surpoids qui majore le risque d’arthrose du genou
  • les séquelles de traumatismes avec en particulier les ruptures anciennes du ligament croisé antérieur
  • les séquelles d’une infection articulaire (souvent de l’enfance)
On retrouve souvent une notion d’arthrose familiale (origine génétique). Cliquez ici pour en savoir plus.

La poussée d'arthrose

L'arthrose évolue le plus souvent par poussée. Le genou devient plus douloureux, chaud, gonflé. Elle survient le plus souvent après un surmenage articulaire. Celui-ci peut être lié à :

  • un excès d'activité (pas toujours perçu)
  • une prise de poids
  • une chute ou un faux mouvement
  • parfois on ne retrouve pas l'évènement déclenchant, c'est l'évolution naturelle de l'arthrose

Il est alors très important de consulter à ce moment là. En effet on sait maintenant que la poussée inflammatoire induit des phénomènes de destruction cartilagineuse marquant une progression importante dans l'arthrose de votre genou. Cliquez ici pour en savoir plus.















TRAITEMENT DE L'ARTHROSE DU GENOU

Il dépend du stade d'évolution de votre arthrose et de l'existence ou non d'une poussée inflammatoire.

Quels sont les moyens pour combattre cette poussée congestive ?


  • le repos. Il faut éviter le surmenage articulaire : la position debout prolongée, le sport bien-sûr, mais aussi les escaliers, le ménage, les voyages... Parfois, selon votre métier, un arrêt de travail peut-être utile.
  • le repos strict. Parfois nécessaire en cas de poussée très douloureuse : repos au lit.
  • l'attelle (quelques jours seulement), la glace, l'usage d'une, voire deux, cannes anglaises.
  • les genouillères : il en existe différents modèles selon le type d'arthrose, les laxités et le déformations dont vous pouvez faire l'objet.
  • Les semelles orthopédiques : sur prescription médicale et suivant les troubles d'axe des membres inférieurs que vous avez.
  • Mais parfois ces moyens peuvent ne pas suffire et il sera préconisé de prendre des médicaments.
Votre médecin généraliste saura vous guider, car il connait les éventuelles contre-indications à certains médicaments dont vous pouvez faire l'objet.
Classiquement on utilise des antalgiques de palier 1 (paracétamol) ou de palier 2 (tramadol, opiacés) associés à des anti-inflammatoires.
On ne peut pas prendre des anti-inflammatoires trop longtemps ou trop souvent, du fait des complications graves gastriques (ulcère) ou rénales (insuffisance rénale) qu'ils peuvent entraîner.

  • Si cette poussée résiste à ces traitements, il faut envisager une infiltration de corticoïde retard dans votre genou.
Ce geste, que je pratique au cabinet de consultation, n'est pas douloureux et peut être réalisé dans la plupart des cas, même si vous êtes sous anti-coagulants. Vous pourrez conduire vous même en repartant. Il faudra seulement éviter le surmenage articulaire le jour de l'infiltration.
Les effets bénéfiques sont très rapidement obtenus (quelques jours).
Ce traitement est un traitement "d'attaque", ce n'est pas un traitement de fond de l'arthrose, il ne peut donc pas être fréquemment renouvelé.
Il faut savoir, "stratégiquement", qu'il contre-indique un geste chirurgical de mise en place d'une prothèse pendant six mois.
La complication majeure de ce traitement est l'infection (arthrite septique). Elle survient en moyenne dans 1 cas sur 70 000. C'est pourquoi il est nécessaire de la réaliser dans des conditions d'aseptie "chirurgicale" rigoureuse.


Et entre les poussées inflammatoires ?


C'est pendant cette période que vous pourrez faire quelques exercices pour éviter l'enraidissement de votre articulation, soit par des auto exercices à la maison, soit chez un kinésithérapeute.
Cliquez ici pour en savoir plus.

Le traitement de fond de l'arthrose fait appel :
  • aux médicaments
    Il font appel, à la demande suivant le résultat obtenu, aux antalgiques de palier 1 (paracetamol) ou de palier 2 (tramadol, opium), éventuellement associés pour une courte période à un anti-inflammatoire à dose "filée" (c'est à dire un jour sur deux ou un jours sur trois)

  • aux chondroprotecteurs
    Ils sont à base de soja et d'avocats (Piasclédine®), à base d'extraits de cartilage : chondroïtine sulfate (Structum®, Chondrosulf®) ou extraits d'une plante : la diacéréine (ART 50®, Zondar®). Ces médicaments ne sont plus remboursés par la sécurité sociale. Ils sont d'action lente et leur bénéfice n'est donc pas immédiat. Leur efficacité est variable suivant les personnes.
  • aux infiltrations d'acide hyaluronique
    Il s'agit de la viscosupplémentation. L'acide hyaluronique est un composant naturel du liquide articulaire synovial qui permet au cartilage de conserver ses propriétés biochimiques. En cas d'arthrose le liquide synovial perd ses propriétés mécaniques et sa qualité, le cartilage est donc moins bien lubrifé et l'arthrose s'aggrave.
    6 fois sur 10 le patient est "bon répondeur", c'est à dire qu'il note une certaine amélioration de sa symptomatologie.
    On peut renouveler ce traitement une fois par an si les effets ont été bénéfiques.
    Il contre indique la chirurgie pendant 2 mois.
    D'un point de vue pratique ces infiltrations sont réalisées à mon cabinet de consultation à trois reprises à une semaine d'intervalle.
    De la même manière qu'une infiltration de corticoïde, vous pourrez rentrer chez vous en conduisant vous même et il faudra éviter le surmenage articulaire la journée de l'infiltration.
    Ces injections dans votre genou ne sont pas douloureuses et peuvent se faire sans modification de votre traitement, même si vous êtes sous anti-coagulants.
    La complication majeure de ce traitement est l'infection (arthrite septique). Elle survient en moyenne dans 1 cas sur 70 000. C'est pourquoi il est nécessaire de la réaliser dans des conditions d'aseptie "chirurgicale" rigoureuse.

  • aux infiltrations de PRP (Plasma Riche en Plaquettes)
    Il s'agit d'un des grands espoirs de la recherche. En théorie, seul traitement susceptible de faire faire "marche arrière" à l'arthrose.
    En France son utilisation ne peut être légalement associée à l'utilisation de cellules souches, qui sont interdites, car nécessitant des études randomisées préalables pour faire la preuve de leur innocuité.
    Par contre l'utilisation de PRP seul est couramment employé par mes soins depuis septembre 2014. Il fait l'objet d'un chapitre à part entière : cliquez ici : PRP (Plasma Riche en Plaquettes)

Enfin dans certains cas, si les poussées sont trop fréquentes ou répondent mal aux traitement, on peut, rarement, être amené à proposer un lavage articulaire sous arthroscopie.
Celui-ci se réalise en ambulatoire, sous anesthésie générale, en pratiquant deux petits trous dans votre genou pour permettre le passage d'un arthroscope et d'un optique muni d'une caméra, afin de nettoyer les débris articulaires accumulés et "laver" le genou notamment des enzymes toxiques et le cas échéant des cristaux de calcium.
Ce geste dure environ 10 minutes. Vous devez être accompagné pour sortir de la clinique car du fait de l'anesthésie vous ne serez pas autorisé à conduire vous même.
Les bénéfices sont rapides et leur durée dans le temps varie d'une personne à l'autre.


La chirurgie


Elle devient nécessaire en cas d'échec des traitement médicaux bien conduits.
  • L'ostéotomie tibiale
    C'est une intervention conservatrice qu'on peut proposer dans certains cas bien précis. Généralement en cas d'atteinte arthrosique unique du compartiment fémorotibial interne (jambe arquées), plus rarement du compartiment fémorotibial externe (jambes en X), sans atteinte des autres compartiments chez une personne jeune de moins de 40 ans.
    Elle consiste à enlever ou ajouter un coin osseux à la partie supérieure du tibia.
    Les suites sont assez longues car la reprise de l'appui à la marche est autorisée après plusieurs semaines.
  • les prothèses de genou
    Il en existe plusieurs types selon les cas : selon votre âge, vos déformations, vos laxités, etc... tous ces éléments seront analysés lors de l'examen clinique et radiographique pendant votre consultation dans mon cabinet de consultation.
    Il s'en pose eviron 60 000 par an en France. Leur durée de vie est en moyenne de 15 à 20 ans.
    Cliquez ici pour vous rendre au chapitre spécifique.

    Lorqu'elles sont usées ou qu'elles sont descellées, on peut les changer. Cette intervention, plus délicate, n'est à réaliser que dans un centre spécialisé du fait du matériel chirurgical spécifique et complexe nécessaire à cette intervention, de l'existence d'un service de réanimation, et de l'expérience du chirurgien, facteur primodial dans ce genre de chirurgie.
    Elle représente environ 20% de mon activité. Je ne la réalise que sur Marseille, soit à l'Hôpital Privé de la Résidence du Parc, soit à l'Hôpital Privé Clairval selon les cas.
    Elle fait l'objet d'un chapitre spécifique : cliquez ici : reprise de prothèses pour en savoir plus.