Chirurgie de la Hanche et du Genou



PRP (Plasma Riche en Plaquettes)

PRINCIPE DE BASE SCIENTIFIQUE

Le plasma riche en plaquettes (PRP), décrit pour la première fois en 1998, est un produit biologique issu de la centrifugation du sang dans un tube contenant un anticoagulant. Il s’agit d’un produit liquide défini comme une suspension de plaquettes dans du plasma caractérisé par une concentration en plaquettes supérieure à celle du sang total du patient. Le PRP est destiné à un usage autologue (pour chaque patient lui-même). Une multitude de PRP différents existent selon le protocole de préparation, plus ou moins riches en leucocytes, plus ou moins purs, plus ou moins concentrés.

Les plaquettes contiennent un réservoir naturel de facteurs de croissance dans leurs granules alpha, qui représentent la substance active du PRP. Ces facteurs de croissance sont le TGF β (transforming growth factor beta), PDGF (platelet-derived growth factor), IGF1 (insulin-like growth factor), FGF1 (fibroblast growth factor), EGF (epidermal growth factor) et le VEGF (vascular endothelial growth factor).

Ils sont impliqués dans la prolifération et la différenciation cellulaire des kératinocytes, fibroblastes, cellules endothéliales, chondrocytes, cellules musculaires lisses et myoblastes, et sont impliqués dans la cicatrisation du tissu cartilagineux. Les granules alpha des plaquettes contiennent également des molécules bio-actives comme la sérotonine, l’histamine, la dopamine, les adénosines, le calcium, les catécholamines, qui jouent un rôle biologique fondamental dans les trois phases de la réparation du cartilage (inflammation, prolifération, remodelage). Les concentrés plaquettaires auraient également des propriétés bactériostatiques, mises en évidence sur le Staphylocoque epidermidis et le Staphylocoque aureus, réduisant ainsi les risques de contamination microbienne de la zone traitée.

Le traitement des pathologies traumatiques et dégénératives de l’appareil ostéoarticulaire a suscité un vif intérêt de la part des chirurgiens ces dernières années. Dans l’arthrose, la majorité des essais cliniques et séries de cas concernent le traitement de l’arthrose du genou dont les résultats sont prometteurs. En 2017, Laver a montré une amélioration significative avec le traitement par PRP comparé à l’acide hyaluronique (lire le résumé de cette étude ici). En 2013 Patel a montré une amélioration significative de la douleur et de la fonction du genou à six mois avec le traitement par PRP comparé au placebo (lire le résumé de cette étude ici).

La préparation de PRP nécessite un prélèvement sanguin, qui est centrifugé pour séparer le plasma pauvre en plaquette (PPP, 5%) en surface, le plasma riche en plaquette et en fibrinogène (PRP, 40%) au milieu, des granulocytes et des leucocytes au fond du tube (55%). Le séparateur cellulaire permet d’augmenter la concentration en plaquettes et en facteurs de croissance contenus dans leurs alpha-granules de 200 à 600%. Selon le matériel utilisé et la simple ou double centrifugation, la composition du PRP peut être variable en termes de concentration de plaquettes et de facteurs de croissance ; il ne doit contenir ni granulocytes, ni leucocytes et ne doit pas être coagulé.

L’utilisation d’un anesthésique local avant l’injection du PRP n’est pas recommandée par la majorité des auteurs, il modifierait le pH local, or, la qualité du PRP est très pH-dépendante. Le plasma concentré en plaquettes est ensuite réinjecté dans la zone pathologique. Ces plaquettes libèrent des facteurs de croissance en grand nombre, permettant la cicatrisation des tissus lésés en stimulant les cellules souches locales, et réduisent inflammation et hémorragie.

Les AINS ne doivent pas être utilisés les jours précédents et les deux semaines qui suivent l’injection de PRP, ils risquent d’inhiber l’action des prostaglandines et ainsi les effets stimulateurs du PRP. On évitera également les soins locaux anti-inflammatoires. En cas de douleur, on aura recours au paracétamol.

INFORMATIONS SUR LE DEROULEMENT DE LA SEANCE

Avant la séance, il est important de signaler toute fièvre, toute infection, toute lésion cutanée (plaie en particulier), toute prise médicamenteuse en particulier d’aspirine, d’anticoagulant, d’antiagrégant plaquettaire, toute allergie à l’iode. Il est important de signaler une maladie du sang, des saignements fréquents ou prolongés, une grossesse. Une à trois injections sont nécessaires, à une semaine d’intervalle.

A votre arrivée, un prélèvement sanguin sera effectué dans une veine, dans des conditions d’asepsie rigoureuses, avec un matériel à usage unique. L’utilisation d’une double seringue permet une manipulation du sang en circuit fermé (une petite seringue dans une grosse seringue). Quelques ml de sang placés dans une centrifugeuse puis manipulés avec précaution sous l’enceinte d’une hotte stérile, habituellement utilisée pour les manipulations de médicaments anticancéreux (d’où la raison de votre présence au sein de l’unité de chimiothérapie de Clairval). Le plasma surnageant riche en plaquettes sera injecté dans votre genou. Après l’injection, un pansement sec est mis en place et sera maintenu pendant 24 heures. Il faut compter environ 30 minutes pour la réalisation de ce geste.

Après la séance, le repos est essentiel, l’efficacité du traitement en dépend en partie, pendant 48 heures, pendant lequel vous appliquerez de la glace régulièrement (20 à 30 minutes 4 fois par jour, à l’aide d’une poche hermétique) et prendrez si nécessaire un antalgique simple. L’activité physique sera douce entre chaque séance. L’effet ne se manifestera qu’après quelques semaines. La rééducation et la reprise de l’activité sportive seront progressives. En fonction de votre activité professionnelle, l’infiltration nécessitera peut-être un arrêt momentané de votre travail.

La seule complication bien que très rare, même si toutes les précautions sont prises, est l’infection. D’après des études récentes, dans les conditions de réalisation en cabinet, leur incidence est de l’ordre de 1 infection pour 70000 infiltrations. Elles surviennent dans les 48 à 72 heures. En cas de fièvre ou de douleur importante dans les jours suivant l’infiltration (possibles signes d’infection), il est important de me contacter immédiatement, soit à mon cabinet (04.91.83.33.24 ou 06.64.82.74.11) ou au standard de la clinique (0826.666.966).

Vous serez revu en consultation avec une imagerie de contrôle à 3 mois pour évaluer l’efficacité du traitement.


PRISE EN CHARGE

La Caisse d’Assurance Maladie ne rembourse pas ce traitement. Un devis préalable vous sera remis. Si les injections de PRP concernaient une lésion qui a fait l’objet d’une déclaration d’accident à une assurance (activité de loisir, licence sportive), vous pourrez réclamer à cette assurance le remboursement éventuel des frais.

NOTE IMPORTANTE SUR LES INJECTIONS DE CELLULES SOUCHES

L'injection, associée au PRP, de cellules souches, semble être un traitement très prometteur.

CE TRAITEMENT N'EST CEPENDANT PAS AUTORISE EN FRANCE, les autorisations ministérielles n'ayant pas été délivrées à ce jour. Tout praticien proposant ce traitement s'expose donc à des poursuites judiciaires et à une interdiction d'exercice de la médecine par le Conseil de l'Ordre des Médecins, comme cela est récemment arrivé à Marseille.




Nos collègues de Montréal ont, eux, une certaine expérience dans le domaine : vous pourrez en avoir un aperçu ici.